2.4 . Μερική πρώιμη ήβη (μεμονωμένη ανάπτυξη μαστών ή τρίχωσης εφηβαίου)

 

2.4.1. Πρώιμηθηλαρχή (εικ. 3)

​

Πρόκειται για την μεμονωμένη εμφάνιση ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα μη επώδυνου μαζικού αδένα σε κορίτσια < 7 ετών, με συχνότερη εμφάνιση στην ηλικία 6 μηνών - 3 ετών. Είναι γνωστό ότι στην ηλικία 6-18 μηνών υπάρχει μία φυσιολογική ενεργοποίηση του γοναδοτρόπου άξονα στα θήλεα (femaleminipuberty), μία υπερδραστηριότητα του οποίου μπορεί να οδηγήσει στην πρώιμη θηλαρχή. Δεν υπάρχουν άλλα σημεία θηλεοποίησης, δεν παρατηρείται σημαντική επιτάχυνση της αύξησης, ούτε ιδιαίτερα προχωρημένη οστική ωρίμανση. Η ανάπτυξη των μαστών είναι παροδική και μπορεί να εξελίσσεται για 6-18 μήνες. Τα επίπεδα της FSHείναι συχνά αυξημένα. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα είναι συμβατά με προεφηβική μήτρα και ωοθήκες. Σε περίπτωση σημαντικού βαθμού υπέρχρωσης των θηλών, πρέπει να αποκλείσουμε την εξωγενή χορήγηση οιστρογόνων. Προσοχή χρειάζεται στην παρακολούθηση των κοριτσιών αυτών καθώς μία πρώιμη θηλαρχή μπορεί είναι και το πρώτο σημάδι ή να εξελιχθεί σε κεντρική πρώιμη ήβη, ιδιαίτερα γύρω στην ηλικία των 5 ετών. 

​

2.4.2 - Πρώιμη αδρεναρχή

​

Πρόκειται για την πρώιμη μεμονωμένη εμφάνιση τρίχωσης στο εφήβαιο και στη μασχάλη, πριν την ηλικία των 8 ετών τόσο στο αγόρι όσο και στο κορίτσι. Πιθανότατα οφείλεται σε πρώιμη ενεργοποίηση των επινεφριδίων αλλά και σε αυξημένη ευαισθησία στα ανδρογόνα των ιστών στόχων. Μπορεί να συνυπάρχει μία ήπια προχωρημένη οστική ηλικία. Τα επινεφριδιακά ανδρογόνα (DHEA-S) είναι αυξημένα για την ηλικία αλλά συμβατά με το στάδιο κατά Tanner. Η ορμονική διερεύνηση θα επιτρέψει τον αποκλεισμό:

·         Συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων

·         Όγκου επινεφριδίων (εδώ η αρρενοποίηση είναι συνήθως εντονότερη με επιπτώσεις τόσο στην οστική ηλικία όσο και στην επιτάχυνση της αύξησης)

Τέλος, πρώιμη αδρεναρχή μπορεί να παρατηρηθεί σε παιδιά με χρόνια εγκεφαλοπάθεια, συχνά επιπλεγμένη με σπασμούς.

Η εικόνα 1 παρουσιάζει την προσέγγιση σε περίπτωση πρώιμης ήβης στο αγόρι.

​

3. Καθυστερημένη ήβη (εικ. 4, 5)

 

3.1. Ορισμός

 

- η μη ανάπτυξη μαστών στο κορίτσι στην ηλικία των 13 ετών
- η μη αύξηση των όρχεων στο αγόρι (< 4 mlή < 25 x 15 mm) στην ηλικία των 14 ετών.

​

3.2. Κλινικός προσανατολισμός

​

• Οικογενειακό αναμνηστικό: καθυστέρηση ήβης (ηλικία 1ης περιόδου της μητέρας, εφηβεία του πατέρα), ανοσμία, κρυψορχία (αμφοτερόπλευρη), στειρότητα

• Ατομικό αναμνηστικό: καμπύλη ύψους και βάρους, ταχύτητα αύξησης, δείκτης μάζας σώματος (διατροφικές διαταραχές, δυσαπορρόφηση, κοιλιοκάκη), ανοσμία, κρυψορχία

     Πλήρης κλινική εξέταση :

Στοαγόρι: μέτρησηπέουςκαιόρχεων, σταδιοποίηση Tanner (τρίχωσηεφηβαίου).
Στοκορίτσι: ΑναζήτησηστιγμάτωνσυνδρόμουTurner (πίνακας 8).

 

3.3. Παρακλινικός έλεγχος

​

• Οστική ηλικία

• Υπέρηχος μήτρας - ωοθηκών

• Μέτρηση στεροειδών του φύλου: τεστοστερόνη, οιστραδιόλη, DHΕA-S

• LHRH test

• Καρυότυπος περιφερικού αίματος (80-100 μιτώσεις)

• Καρυότυπος σε ινοβλάστες δέρματος αν ο καρυότυπος περιφερικού αίματος είναι φυσιολογικός και υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία συνδρόμου Turner

• Προλακτίνη, θυρορμόνες, IGF-1, AMH

• MRIυποθάλαμο-υποφυσιακής περιοχής με έλεγχο οσφρητικών βολβών και αύλακας

 

3.4. Αιτιολογία (πίνακας 6)

​

Διακρίνονται 3 κατηγορίες καθυστερημένης ήβης:

​

• Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός: LHRHtest αρνητικό (πολύ χαμηλή LH και FSH)

• Υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός: LHRHtest: υπεραπάντηση LH και FSH

• Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ήβης: η εφηβική ανάπτυξη τελικά επέρχεται φυσιολογικά, αλλά με μεγάλη χρονική καθυστέρηση (πίνακας 9)

​

3.5. Αντιμετώπιση, θεραπεία

​

Μετά την πλήρη διερεύνηση και αποσαφήνιση της αιτιολογίας της καθυστερημένης ήβης, προχωρούμε τόσο στην αντιμετώπιση του αιτίου όσο και στην θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.

​

3.5.1. Υποκατάσταση με στεροειδή του φύλου

​

α) στο αγόρι: χορήγηση ενανθικής τεστοστερόνης (Testoviron®) σε δόσεις προοδευτικά αυξανόμενες (50-250 mgI.M. κάθε 3-4 εβδομάδες).

β) στο κορίτσι: χορήγηση είτε φυσικών οιστρογόνων (αιθίνυλ-οιστραδιόλης) είτε 17-β-οιστραδιόλης, p.o. ή διαδερμικά (patch), σε προοδευτικά αυξανόμενη δόση μέχρι την πλήρη υποκατάσταση και την επαγωγή της περιόδου με τη χρήση προγεσταγόνου στο 2ομισό του κύκλου.  Δεν υπάρχει ακόμη συμφωνία σε ευρωπαϊκό επίπεδο για την πιο πρόσφορη μέθοδο υποκατάστασης, αν και η τελευταία τάση κλίνει και πάλι προς τα φυσικά οιστρογόνα σε διαδερμική χορήγηση. Έστω και αν πρόκειται για θεραπεία υποκατάστασης, είναι απαραίτητος ο βασικός έλεγχος του λιπιδαιμικού προφίλ, και η αναζήτηση γυναικολογικών καρκίνων και θρομβοφλεβίτιδας στο οικογενειακό ιστορικό.

​

3.5.2. Υποκατάσταση με γοναδοτροφίνες ή τον εκλυτικό τους παράγοντα

​

Αν και δεν έχει καθιερωθεί ακόμα στην συνήθη παιδοενδοκρινολογική πρακτική, υπάρχει η δυνατότητα υποκατάστασης - ακόμη και σε νεογνά με υπογοναδισμό - είτε με ανάλογο LHRH χρησιμοποιώντας ειδική αντλία που εξασφαλίζει υποδόρια χορήγηση κατά ώσεις, είτε με ενδορινικό sprayLHRH, το οποίο ήδη κυκλοφορεί στον Καναδά ως φαρμακευτικό σκεύασμα, είτε με rLH, HCGκαι rFSH, σκευάσματα που είναι διαθέσιμα και χρησιμοποιούνται σήμερα ευρέως στα κέντρα εξωσωματικής γονιμοποίησης. Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου, ειδικά στις περιπτώσεις κεντρικού υπογοναδισμού, είναι προφανές: προσομοίωση στο μεγαλύτερο δυνατό βαθμό της φυσιολογίας, αποκατάσταση αν είναι δυνατόν ενός λειτουργικού όγκου των γονάδων, με την ελπίδα της διατήρησης κάποιου βαθμού γονιμότητας στην ενήλικο ζωή.

Οι εικόνες 3 και 4 παρουσιάζουν την προσέγγιση στην περίπτωση καθυστερημένης ήβης στο αγόρι και το κορίτσι. 

 

Πίνακας 6. Παθολογικά αίτια υπογοναδισμού

 

Ι. LHRHtest αρνητικό (χαμηλή LH και FSH): Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός

MRIεγκεφάλου και υποθάλαμο-υποφυσιακής περιοχής: φυσιολογική ή υποπλασία οσφρητικών βολβών και οσφρητικής αύλακας*, ή υποπλαστική υπόφυση ή διακοπή μίσχου**

• Μεμονωμένη ανεπάρκεια γοναδοτρόφου άξονα με ή χωρίς ανοσμία (σύνδρομο Kallmann*)

• Πανυποϋποφυσισμός**

• Συνδρομική διαταραχή (π.χ. σύνδρομο Prader-Willi)

• Χρόνια νόσος

• Νευρογενής ανορεξία

MRIεγκεφάλου και υποθάλαμο-υποφυσιακής περιοχής: παθολογική

• Όγκος (κρανιοφαρυγγίωμα)

• Αδένωμα (προλακτίνωμα)

• Β’παθής μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, ακτινοβολία

• Συγγενής ανωμαλία διάπλασης του εγκεφάλου

ΙΙ.  LHRHtest: υπεραπάντηση (πολύ υψηλή LH και FSH): Υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός

Α. στο κορίτσι

• Σύνδρομο Turner (πίνακας 8)

• Γοναδική δυσγενεσία

• Απενεργοποιητικές μεταλλάξεις των υποδοχέων της LHκαι της FSH

• Ολόσωμη ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία

Β. στο αγόρι

• Σύνδρομο Klinefelter (στασιμότητα ήβης, μικροί όρχεις, γυναικομαστία, ψηλό ανάστημα)

• Γοναδική δυσγενεσία

• Ανωμαλία στην βιοσύνθεση της τεστοστερόνης

• Ανορχιδία (βοηθητική η μέτρηση της AMH- antiMullerianHormone)

• Ολόσωμη ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία

Γ. και στα δύο φύλα

• Επίκτητη γοναδική ανεπάρκεια: ιογενής, τοξική, τραυματική, αυτοάνοση πολυενδοκρινοπάθεια

• ευδοϋποπαραθυρεοειδισμός

​

4. Πρωτοπαθής αμηνόρροια  

​

Μη έλευση της περιόδου στην ηλικία των 16 ετών. (Η εμμηναρχή έπεται περίπου 2 χρόνια της έναρξης της ήβης).

• Η διάγνωση της ιδιοσυστασιακής καθυστέρησης της ήβης στο κορίτσι τίθεται μόνο εξ’ αποκλεισμού.

​

4.1. Αιτιολογία (πίνακας 7)

​

Πίνακας 7 – Αίτια πρωτοπαθούς αμηνόρροιας

​

Δευτερεύοντα χαρακτηριστικά του φύλου υπαρκτά

•  Ανατομικό αίτιο

  • Αγενεσία μήτρας (σύνδρομο Rokitansky)

  • Ανατομική ανωμαλία τραχήλου - κόλπου

  • Ατρησία παρθενικού υμένα

• Σύνδρομο πλήρους αντίστασης στα ανδρογόνα: απουσία μήτρας, βραχύς κόλπος, απουσία τρίχωσης με ανάπτυξη μαστών, καρυότυπος 46, ΧΥ, πολύ υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης

• Υπερθυρεοειδισμός, Υποθυρεοειδισμός

• Χρόνια νόσος (νόσος του Crohn, κυστική ίνωση…)

• Εκσεσημασμένο άγχος (σχολικό κ.α.)

• Πρωταθλητισμός

• Νευρογενής ανορεξία

Εάν κανένα από τα ανωτέρω αίτια δεν ανευρίσκεται, πρέπει μα διερευνηθεί η πιθανότητα δευτεροπαθούς υποϋποφυσισμού (π.χ. σύνδρομο Cushing, κρανιοφαρυγγίωμα).

Δεν υπάρχει κανένα κλινικό σημείο ήβης

• Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός

• Υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός

• ​

Υπάρχουν σημεία αρρενοποίησης

• Όγκος επινεφριδίων

• Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων

• Όγκος ωοθηκών

• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών